ВНУТРИТКАНЕВАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА В ЛЕЧЕНИИ ПЛЕЧЕВЫХ ПЛЕКСОПАТИЙ

Селянина Е.Н.

Кафедра травматологии и ортопедии, Уральской медицинской академии, г.Екатеринбург.

Выделяют следующие первичные формы плечевых плексопатий: травматические (встречаются наиболее часто), туннельные (компрессионно-ишемические – С-м передней и средней лестничной мышцы; в ключично-реберном промежутке при вынужденном длительном поднятии рук, оттягивании рук книзу при переносе тяжестей, (синдром Фолконера-Уэдла); в области подмышечной впадины при патологически измененной малой гиперабдукционных движениях (синдром Райта-Мендловича), ишемические, демиелинизирующие (синдром Персонейджа-Тернера (невралгическую амиотрофию), плексопатий при аллергических реакциях на введение антирабических и других сывороток), наследственно-обусловленные, а также вторичные поражения плечевого сплетения, чаще всего развивающиеся на фоне онкологической патологии и лучевой терапии.

Повреждения плечевого сплетения встречаются в молодом трудоспособном возрасте, поэтому в рекомендациях исследовательской группы ВОЗ от 1982 г. указывается на необходимость развития и внедрения новых методов лечения данной патологии [7,14].

Тяжелые повреждения плечевого сплетения, в виде полного анатомического перерыва и отрыва корешков (невротмезис), по нашим наблюдениям встречаются редко. Наиболее частыми формами травматического повреждения плечевого сплетения являются сотрясение, ушиб, сдавление, растяжение, разможжение ствола нерва. Сотрясение нерва сопровождается временной блокадой проведения, вследствие нарушения функционирования клеточных мембран, восстановление функции в этом случае может происходить самопроизвольно, в течение 2 недель и не сопровождается ваалеровской дегенерацией (невропраксия). При остальных формах повреждения плечевого сплетения наблюдаются морфологические изменения нервного ствола, но с сохранением соединительнотканой оболочки нерва (аксонотмезис)[1].

Процессы дегенерации и регенерации идут параллельно. Средняя скорость роста аксона колеблется от 0,1 до 1,5 мм\сут, по мере его удлинения она снижается. Рост аксона осуществляется за счет аксонального транспорта, медленность его обусловлена тем, что основные компоненты цитоскелета передвигаются со скоростью, 1-4 мм в сутки (Lasek и Hoffmann, 1976). Любые препятствия на пути роста аксона ведут к изменению его направления. Регенерация аксона в смешанном нерве по несоответствующим проводящим путям, основной фактор неудачной регенерации [2,10]. Определенные воздействия могут замедлить процесс ваалеровской дегенерации периферического нерва до нескольких недель, и одновременно ускорить процесс регенерации [2].

Лечение травматических поражений нервных стволов, может быть консервативным и хирургическим. Эффективность восстановления функции поврежденных нервных стволов, зависит от сохранения их непрерывности или от качества оперативного восстановления нерва. Показанием к хирургическому лечению травм плечевого сплетения является нарушение анатомической целостности нерва. Консервативного лечения требуют все без исключения повреждения плечевого сплетения, эти методы являются основными. Лечение должно быть направлено на решение следующих задач:

1. Устранение болевого синдрома и отека конечности;

2. Предотвращение образования рубцовых тканей;

3. Стимуляция регенерации поврежденного нерва;

4. Сохранение жизнеспособности деиннервированных мышц;

5. Профилактика развития тугоподвижности в суставах, контрактур.

В последнее время среди консервативных методов все шире применяются физические методы терапии. Среди которых, ведущее место отводится электростимуляции нервов (как чрезкожной, так и непосредственной). Электростимуляция является методом, восстанавливающим и поддерживающим функциональную активность нервно-мышечного аппаратах [5,6,8,11,18]. Использование ч\з кожной электростимуляции позволяет устранить спастичность мышц, улучшить невротизацию плечевого сплетения, и ускорить заживление свежих ран [11]. Состояние ускорения окислительно-восстановительных процессов достигается посредством стимуляции током 2,5 Гц, и сохраняется стабильным в течение 10 месяцев [19].

Однако, при раздражении деиннервированной мускулатуры, вне сферы лечебного воздействия оказывается спинальный нейрон. При отсутствии раздражения эта нервная клетка уменьшает активность, прекращает восстановление проводящих путей нерва. Электрический ток является таким раздражителем для спинального нейрона [5]. Электростимуляция током средних значений приводит к активизации 100% нейронов [15]. Низкочастотная электростимуляция с коротким периодом воздействия, ускоряет регенерацию нерва и улучшает функциональное восстановление, за счет вовлечения тела нейрона [9,16,17].

Метод непосредственной электрической стимуляции периферического нерва оказывает отчетливое воздействие на усиление регенерации нерва [6, 10, 13, 17, 20] и разгрузку боли [15]. Но при длительной стимуляции током частотой более 10 Гц и значительной силе тока, оказывает стойкое повреждающее воздействие на аксон и миелин [9, 13, 19].

Мы решили несколько изменить подход к лечению травматических поражений периферических нервов. Поскольку деление нейрона на нервную клетку, отростки, нервное окончание, условно и все это представляет собой единую, неделимую структуру. Мы выбрали основной точкой приложения лечебного воздействия нервную клетку, так как именно она регулирует транспорт трофических веществ и компонентов цитоскелета к растущему аксону.

Основным методом лечения, применяемым нами, была внутритканевая электростимуляция позвоночника (ВТЭС) разработанная Герасимовым (патент № 1273120). Низкочастотный импульсный электрический ток является физиологическим раздражителем, который эффективно поддерживает функциональную активность нервно-мышечного аппарата. Накожные методы электростимуляции мало эффективны, так как кожа и ликворные пути снижают силу тока до 500 раз [3]. Методика ВТЭС заключается в проведении импульсного модулированного электрического тока частотой 30-50 Гц, к спинному мозгу с помощью иглы-электрода, которая подводится к дужке позвонка, на уровне расположения нервных клеток пораженного нерва. Пассивный накожный электрод укладывается в проекции нерва и мышцы. Процедура проводится от 40 минут до 1 часа, ежедневно. Ток частотой 50 Гц по нашим наблюдениям оказывает наиболее выраженное действие при преимущественно двигательных нарушениях. В случаях, когда наиболее задействованы вегетативные и чувствительные волокна применяется ток более низкой частоты (2 Гц). Проводились курсы по 10-20 процедур с контролем через 1-1,5 месяца, с целью оценки эффективности первого курса и решении вопроса о повторном курсе ВТЭС. Проводилось от 1 до 3 курсов, в среднем длительность лечения составила 92,6 дня. Показания к ВТЭС, количество процедур, сочетание с другими методами определялось по результатам неврологического осмотра и данным стимуляционной и игольчатой миографии. Обследование проводилось перед началом каждого курса ВТЭС. При обнаружении блока проведения в точке Эрба, по прошествии 1 и более месяцев после травмы, это расценивалось как наличие спаечного процесса в области расположения плечевого сплетения, ведущего к компрессии нервных стволов. В этих случаях ВТЭС сочеталась с рассасывающей терапией. По данным ряда авторов, электростимуляция с использованием черезкожно помещенных игл приводит к кратковременному устранению визуальных аналогов боли, улучшению двигательной активности, сна, уменьшению субъективных болевых ощущений. Наиболее эффективным было признано воздействие в течение 30 — 45 мин, током 15,30 Гц [12].

Настоящая работа основана на результатах обследования 40 больных с плечевой плексопатией. У 35 больных было травматическое повреждение плечевого сплетения, у 5 больных наблюдался компрессионно-ишемический характер поражения. Люди трудоспособного возраста составили 78 %. Верхняя плексопатия Дюшена-Эрба наблюдалась 22% случаев; нижняя плексопатия Клюмпке в 30% случаев; тотальная плексопатия наблюдалась в 48%.

Производилось также деление по степени тяжести: Легкая (возможность пользоваться рукой, но возникают ограничения при выполнении тонких, специализированных видов работы), наблюдалась в 22,5%; Средняя (приспособительная активность, возможность самообслуживания с ограничениями) — 62,5%; Тяжелая (невозможно пользоваться рукой) – 15%. Срок начала лечения с момента травмы: < 1 мес. – 27%; 1-3 мес. – 35%; 3-12 мес. – 25%; более 1 года – 12,5%.

Чувствительные нарушения полностью регрессировали в 43,4% случаев, частичный регресс наблюдался в 47,8% случаев, в 8,8% случаев существенных изменений не наблюдалось. Результаты восстановления чувствительности полностью коррелировали с динамикой показателей проведения возбуждения по чувствительным волокнам.

Результаты восстановления двигательных функций оценивались как: отличные (полное восстановление) в 35% случаев; хорошие (возможность свободно пользоваться рукой) у 39% пациентов; удовлетворительные (появление приспособительной активности)-26%.

По данным ЭМГ полное восстановление проводимости наблюдалось в 36% случаев; в 54% случаев отмечалось улучшение.

В 3 случаях с грубым поражением ветвей сплетения, степень улучшения проводимости не соответствовала полному восстановлению движений в суставах конечности и силы мышц.

При игольчатой ЭМГ отмечалась следующая динамика изменений: до лечения -отсутствие активного мышечного сокращения в сочетании со спонтанной активностью преимущественно в виде положительных остры волн, либо резкое снижение амплитуды и длительности потенциалов двигательных единиц (картина денервации). В последующем наблюдалось увеличение амплитуды и длительности потенциалов двигательных единиц, со спонтанной активностью преимущественно в виде ПФ (отражает процесс реиннервации). И в случаях полного восстановления, картина нормальной ЭМГ [4].

Отдаленные результаты изучены у 61% больных в сроки от 1 до 9 лет после лечения. Отмечено, что положительная динамика восстановления функции наблюдалась во время курса ВТЭС и в течение 1,5-2 месяцев после него. В последующем динамика восстановления резко замедлялась, что требовало в ряде случаев проведения повторного курса ВТЭС. Достигнутый положительный результат был стойким.

Таким образом, внутритканевая электростимуляция позвоночника, является эффективным методом восстановления функции нервов плечевого сплетения (более чем в 92% случаев). Эффективность метода зависит от тяжести повреждения и сроков, прошедших после травмы. При раннем применении ВТЭС функция нервов восстанавливается полностью, поэтому лечение надо начинать сразу после травмы. Вероятно, высокая эффективность метода объясняется тем, что раздражение нервных клеток, физиологичным по параметрам током приводит к активизации нейротрофических функций клеток, ускорению аксонального транспорта и способствует направленному росту аксонов.

Литература

1. Берснев B.IL, Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. — СПб: «Специальная литература». — 1998. — 368 с.

2. Боровский МЛ. Регенерация нерва и трофика. — М: Издательство АМН СССР, 1952. — 178 с.

3. Герасимов А.А. Новый высокоэффективный метод лечения болевых синдромов – внутритканевая электростимуляция. //Актуальные вопросы современной патологии. – Екатеринбург: УГМА. — 2000. — 158 с.

4. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. — Таганрог: ТРТУ. — 1997. — 370 с.

5. Ласков В.Б., Завьялов А.В. Консервативное лечение периферических парезов и параличей. //Методические рекомендации. ~ Курск, 1988. — 23 с.

6. Меламуд Э.Б., Бочкарев П.Н., Нинель В.Г., Горшков Р.П., Ананкина Г.А. Прямая электростимуляция нервных стволов в лечении компрессионных и тракционных повреждений периферических нервов конечностей. //Методические рекомендации. — Саратов, 1990 г. — 14 с.

7. Периферические нейропатин. Доклад исследовательской группы ВОЗ 19S2 г.// — Всемирная организация здравоохранения: Женева, 1982 г. — 142 с.

8. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. — М.: — Медицина, 1991. — 320 с.

9. AgnewW.F., McGreeryD.B., YuenT.CN., BulIaraL.A., Evolution and resolution of stimulation-induced axonal injury in peripheral nerve.// Mascle@Nerve, v22,110,1999, pp 1393-1402.

10. Al-Majed AA; Neumann CM; Brushart TM; ordon Brief electrical stimulation promotes the speed and accuracy of motor axonal regeneration.//! Neurosci, 20(7):2602-8 2000 Apr 1.

11. Finieis PJ; Privat JM; Vlahovitch В Use of a transcutaneous neuro-stimulator as peroperative stimulator in neurosurgical treatment of spasticity and traumatic lesions of the peripheral nerves and brachial plexus. //Neurochirargie, 42(3): 179-80 1996.

12. Hamza MA ; Ghoname EA; White PF; Craig WF; Ahmed H£; Gajraj NM; Vakharia AS; Noe CE Effect of the duration of electrical stimulation on the analgesic response in patients with low back pain.//Anesthesiology, 91(6): 1622-7 1999 Dec.

13. Larsen JO ; Thomsen M ; Haugland M ; Sinkjaer T Degeneration and regeneration in rabbit peripheral nerve with long-term nerve cuff electrode implant: a stereological study of myelinated and unmyelinated axons.//Acta Neuropamol (Berl), 96(4):365-78 1998 Oct.

14. Midha R Epidemiology of brachial plexus injuries in a multhtauma populationV/Neurosurgery, 40(6): 1182-8; discussion 1188-9 1997 Jun.

15. Novak CB ; Maekinnon SE Outcome following implantation of a peripheral nerve stimulator in patients with chronic nerve pain.//Plast Reconstr Surg, 105(6): 1967-72 2000 May.

16. Rasmusson DD; Northgrave SA Reorganization of the raccoon cuneate nucleus after peripheral denervation.//J Neurophysiol, 78(6):2924-36 1997 Dec.

17. Rozman J; Zorko В; Seliskar A Regeneration of the radial nerve in a dog influenced by electrical stimulation.//Pflugers Arch, 439(3 Suppl):R184-6 2000.

18. Stanco AM ; Wcrle MJ Agrin and acetylcholine receptor distribution following electrical stimulation.//Muscle Nerve, 21(3):407-9 1998 Mar.

19. Sutherland H, Jarvis JC, Kwcnden MMN, Gilroy SJ, Salmons S The dose-related response of rabit fast muscle to long-term low-frequency stimulation.//Muscle @ Nerve, V21, J12,1998, pp 1632-46

20. Targan RS ; Alon G ; Kay SL Effect of long-term electrical stimulation on motor recovery and improvement of clinical residuals in patients with unresolved facial nerve palsy .//Otolaryngol Head Neck Surg, 122(2):246-52 2000 Feb.