РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЯСНИЧНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ

А.А. Герасимов, Х.А. Гантемирова

Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург, Россия

 1. Методы обследования позвоночника

При обследовании больных с остеохондрозом позвоночника кроме общепринятых ортопедических и неврологических исследований применялись дополнительные методы исследований.

Для объективизации исследования угловых соотношений физиологических изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости применялся гониометр Гамбурцева. Измерялся угол наклона крестца, грудопоясничного и грудного отделов к вертикали. Измерение угла наклона таза к вертикали (Х) производилось акушерским тазомером с транспортиром и отвесом. На основании полученных измерений высчитывался показатель статики тела, предложенный В.А. Гамбурцевым.

О перемещении  проекции общего центра массы (ОЦМ) тела в сагиттальной и фронтальной плоскостях мы судили по данным распределения веса на каждую из конечностей и на передние и задние отделы стоп. Перемещение ОЦМ на стопы определялось с помощью двух напольных весов. Коэффициент асимметрии статической нагрузки во фронтальной плоскости (КАСНФП) вычислялся путем отношений величины веса более нагруженной конечности к менее нагруженной. В норме каждая из конечностей нагружается симметрично и коэффициент равен 1. Для  измерения ОЦМ в сагиттальной плоскости передние отделы стоп пациента устанавливались на одни весы, пятки – на другие. Задние отделы стоп нагружаются больше, чем передние, и коэффициент асимметрии статической нагрузки в сагиттальной плоскости (КАСНСП) в норме равен 1,8.

Подвижность позвоночника во фронтальной плоскости определялась гониометром Гамбурцева. Для этого измерялись боковые наклоны тела  по отношению к вертикали.  Высчитывался коэффициент асимметрии наклона в сторону путем отношения показателей большего наклона к показателям меньшего наклона. При отсутствии асимметрии показатель равен 1.

Для более точного объективного измерения подвижности позвоночника в  сагиттальной плоскости применялось курвиметрическое обследование по Ф.Ф.Огиенко. С помощью курвиметра измерялся лордоз в положении стоя, кифоз поясничного отдела при наклоне вперед, лордоз при прогибании сзади. Высчитывался показатель подвижности позвоночника. Устройство состоит из штанги, на одном конце которой укреплена шкала измерений. Со шкалой с помощью шарнира соединена рама с надплечными фиксаторами. На противоположном конце штанги имеется тазодержатель со шкалой градусов для измерения боковых отклонений тела. Тазодержатель со штангой соединен шарниром, дающим возможность движения в трех плоскостях. Ротация позвоночника совершается относительно таза, поэтому измерения с помощью устройства объективно отражают ограничения ротационной функции позвоночного столба.

Для объективной оценки состояния паравертебральных мышц использовался миотометр фирмы «Сирмаи». Для исследования пациент укладывался на живот на время 3-5 минут для  расслабления мышц. С обеих сторон в паравертебральных точках трехкратно измеряется тонус мышц. Затем в этих же точках производят замер в положении максимального напряжения мышц спины. Высчитывается средняя арифметическая для каждого положения. Для объективной оценки сократительной способности мышц был разработан показатель эффективности сокращения мышц на основании определения разности величины миотонометрии при напряжении и в покое. Для определения симметричности поражения мышц использовался коэффициент асимметрии тонуса мышц в покое и при максимальном напряжении, который оценивался цифровым отношением показателей на больной и здоровой стороне.

Сила верхних конечностей измерялась кистевым динамометром. Становая сила измерялась становым динамометром в положении стоя. Высчитывался относительный показатель становой силы (ОПСС), который равнялся отношению данных становой силы к массе тела больного в кг.

Для диагностики вегетососудистых нарушений применялась кожная электротермометрия на уровне участков патологии конечностей и в симметричных точках тела электротермометром «ТПЭМ-1″.

Для изучения функционального состояния мышц проводилось исследование биоэлектрической активности паравертебральных мышц, трапецивидных мышц и отдельных мышц конечностей. Запись производилась на 3-х канальном электромиографе «Диза». Отведение биопотенциалов производилось с помощью накожных электродов размером 0.5*1.0 см с межэлектродным расстоянием 20 мм. Перед исследованием кожа обрабатывалась эфиром. Электроды накладывались на поясничную порцию длиннейшей мышцы спины на уровне L3-4  позвонков, отступая от остистых отростков 4 см, или на двигательные точки мышц конечностей. Электроды смазывались электродной пастой и фиксировались резиновой манжеткой. Регистрация биопотенциалов производилась в состоянии максимального расслабления и максимального напряжения мышц. Полученная интерференционная ЭМГ расшифровывалась методом подсчета амплитуды (от пика до пика) в 1 секунду, поскольку наиболее информативным показателем изменения ЭМГ у испытуемых была амплитудная, а не частотная характеристика. По классификации Ю.С. Юсевич электромиограммы имеют интерференционный тип и соответствуют I-II типу.

При исследовании кислородного режима паравертебральных тканей изучалось напряжение кислорода (РО₂) полярографическим способом при помощи платиновых игольчатых и накожных электродов на полярографе «ОН-102″ (Венгрия), а также регистрацией тока, проводимой на микроампервольтметре «М-95″. В качестве вспомогательного применялся каломельный электрод. Проводилась минутная ишемическая проба с контролем РО₂ каждые 10 секунд, после чего высчитывалась КСПК – константа скорости потребления кислорода тканями по методике Эпштейна.

Функциональное рентгенологическое исследование проведено у 141 больного, что позволило выявить ранние изменения позвоночника: нестабильность позвоночных сегментов, снижение или отсутствие эластичности межпозвонковых дисков, свидетельствующее о фиброзном перерождении последних. В норме горизонтальное смещение тел позвонков условно допустимо до 2 мм. Смещение в 2 мм 4 и более считают патологическим. Больные обследовались компьютерной томографией по стандартной технологии, проводилось измерение размеров грыжи диска в сагиттальном размере.

Основным методом обработки результатов исследования служила вариационная статистика по t критерию Стьюдента Проведено определение математических связей путем корреляционного анализа по Д.Юлу (1976). Связь считали сильной при коэффициенте корреляции (r) равном 0,60 и более.

 2. Характеристика методов лечения

Проведена сравнительная оценка результатов двух методов лечения боли в позвоночнике: 1) традиционного комплекса лечения; 2) метода внутритканевой электростимуляции (ВТЭС), разработанного А. Герасимовым.

 Традиционный комплексный метод лечения

Для лечения контрольной группы больных с остеохондрозом позвоночника применялся комплекс консервативных методов, в который входили иммобилизация, вытяжение позвоночника, паравертебральные новокаиновые блокады, физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура, медикаментозное лечение, рефлексотерапия, массаж.

Для ограничения амплитуды движений применялось ношение корсетов, пояса штангиста, воротник Шанца. При выраженном болевом синдроме назначали постельный режим на щите с моделированием изгибов позвоночника путем подкладывания валиков.

Паравертебральная новокаиновая блокада проводилась на уровне поражения позвонков путем инфильтрации глубоких мышц позвоночника 0,5% раствором навокаина (50-80 мл). Дополнительно проводилась блокада болезненных мышечных уплотнений, при корешковых болевых синдромах – блокада корешков в местах выхода или эпидуральные блокады.

Вытяжение позвоночника назначалось после снятия острого болевого синдрома, ослабления тонуса мышц. Проводилось подводное вытяжение в постели на наклонном щите, создаваемое собственным весом больного.

Подводное вытяжение осуществлялось на наклонном щите с грузом 20-30 кг, с курсом лечения 10 сеансов по 30-60 мин.

Из физиотерапевтических методов в лечении широко использовались накожные методы электротерапии, ультразвук, магнитотерапия. Лечебная физкультура направлена на укрепление мышечного корсета при условии ограниченной подвижности позвоночника в виде комплекса изометрических упражнений.

Массаж применялся как обязательный компонент лечения. Использовался классический, сегментарный и точечный виды массажа.

Медикаментозная терапия включала применение обезболивающих и противовоспалительных препаратов, хондропротекторов, назначались курсы витаминов группы В. При выраженном мышечно-тоническом синдроме применяли препараты, расслабляющие мышцы (мидокалм).

Иглорефлексотерапия проводилась по классическим китайским биоактивным точкам. Методика мануальной терапии включала постизометрическое расслабление мышц (4-5 сеансов) с деблокированием позвоночных суставов.

3. Характеристика больных

Проведено обследование и лечение у 174 больных с остеохондрозом пояснично-крестцовой области в возрасте от 17 до 72 лет, лечившихся в стационарных  (62%) и амбулаторных условиях (38%). Больные имели различные синдромы вертеброгенных болей, лечение проходило в период обострения заболевания. Мужчин составили 59%, женщины 41%. В активном трудоспособном возрасте с 25 до 55 лет было 85% больных. Тяжелым физическим трудом занималось 29 человек (16,6%), физическим трудом 63 (36,2%), сидячих профессий было 67 (38,5%), других – 15 (8,6%).

В зависимости от вида лечения, применяемого у больных, выделено две группы. Первая – основная группа, где больные лечились только методом внутритканевой электростимуляции (110 человек). Вторая – контрольная группа, в которой проводилось комплексное лечение традиционными методами (64). Группы подобрались примерно одинаковые по возрастному, половому составу и степени выраженности клинических проявлений и симтоматике.

Сравнение рентгенологических данных обеих групп больных по степени нестабильности и по количеству аномалий развития приведено ниже.

Таблица 1- Распределение больных по возрасту и полу

 4. Результаты лечения и их обсуждение

Проведена общая сравнительная оценка результатов у двух групп больных, леченных разными методами. Выбор метода лечения определяется слепым методом с помощью конвертов. В контрольной группе больных, леченных комплексными методами, хорошие результаты получены у 36% больных, удовлетворительные – у 42%, неудовлетворительные – у 21%.

Таблица 2 - Распределение больных по характеру болевого синдрома

Таблица 3 - Распределение больных по величине грыжевого выпячивания межпозвонкового диска в поясничном отделе позвоночника (по данным компьютерной томографии)

Таблица 4 - Сравнительная оценка результатов лечения больных с поясничными болями различными способами

Неудовлетворительные результаты лечения при комплексном методе наблюдались в следующих случаях: 1) при проляпсе грыж диска размерами 9 и более мм. со сдавлением нервных корешков; 2) при нейрососудистых проявлениях при наличии грыжи диска; 3) при протрузии грыжи диска, размером 9 и более мм. и наличием выраженных нейродистрофических проявлениях в виде болевых зон нейроостеофиброза на крестце, подвздошных костях и конечностях; 4) при нестабильности нескольких позвоночных сегментов; 5) при множественных аномалиях развития, особенно в сочетании с переходным пояснично-крестцовым позвонком.

Удовлетворительные результаты в этой группе обусловлены теми же причинами. Низкий эффект наблюдался при мышечно-тонических и нейродистрофических синдромах. Так, болевые синдромы области таза встречаются почти у половины больных и устранялись только новокаиновыми блокадами. Вытяжение позвоночника не только не давало эффекта в таких случаях, но порой усиливало болевой синдром.

Тракционная терапия в сочетании с другими видами лечения применялась у 36 больных, и только в 42% (15 человек) наблюдался хороший результат, у 29% (11) произошло обострение. В последующем кроме известных в литературе противопоказаний к вытяжению нами проводилась индивидуальная проба на наличие боли при тракции на наклонной плоскости.

Традиционная электротерапия в виде накожных электропроцедур, магнита назначалась последовательными курсами или в сочетании. Такая терапия давала эффект при дебюте болей (100% у 4 человек) и при резких обострениях. При этом первые процедуры были эффективнее последующих. Чем больше времени проходило с момента обострения, тем менее эффективно было электролечение. Малоэффективным традиционное электролечение было у хроников с частыми обострениями и при постоянном болевом синдроме (у 14 из 15 больных). Низкий эффект электротерапии у хронических больных объясняется привыканием организма к частым процедурам. Это способствует выработке адаптационных механизмов, которые реализуются в дерме кожи в виде двойного электронного слоя, служащего барьером для прохождения тока внутрь организма (В.С.Улащик, 1981).

Низкий клинических  эффект традиционных методов электротерапии наблюдался у больных с болевыми участками нейроостеофиброза в области таза и конечностей. Чем глубже от кожи находятся болевые точки костей и патологически напряженные мышцы, тем меньше эффект от электропроцедур. При синдроме грушевидной мышцы, болях в местах прикрепления средней и малой ягодичных мышц улучшения от накожных процедур не наблюдалось. При симптомах ирритации седалищного нерва существенного эффекта от электропроцедур почти не наблюдалось.

Клинический эффект традиционных накожных электропроцедур прослеживался в основном в виде уменьшения боли в позвоночнике. Динамика со стороны тонуса мышц,  симптомов деформаций позвоночного столба и неврологических нарушений существенно отставала, а биомеханика позвоночника и конечностей часто не восстанавливалась.

Следовательно, традиционные комплексы консервативного лечения  поясничного остеохондроза являются малоэффективными, что подтверждает данные литературы. Традиционная электротерапия эффективна в ранних стадиях заболевания. По мере нарастания тяжести болезни и присоединения неврологических и ортопедических расстройств эффективность ее резко снижается.

В основной группе,  где лечение проводилось методом внутритканевой  электростимуляции (ВТЭС), хорошие результаты выявлены у 90% случаев, удовлетворительные – в 7,2%, неудовлетворительные – в 2,7%.

Неудовлетворительные результаты во всех случаях вызваны наличием компрессионного синдрома со сдавлением нервного корешка большой (15-20 мм.) грыжей диска с выпадением в спинномозговой канал. Все 3 больных направлены на операцию в нейрохирургическую клинику. Прооперировано 2 человека, удалены грыжи диска, состояние улучшилось, 1 больной от операции отказался. У обоих пациентов после операции проведен курс ВТЭС по устранению нарушений функции периферических нервов, неврологические нарушения исчезли.

Удовлетворительные результаты (8 человек) обусловлены наличием множественных аномалий развития позвоночника, наличием выраженной нестабильности позвонков на нескольких уровнях, протрузии грыжи диска больших размеров (до 16 мм.) и раздражением корешков спинномозговых нервов. Все они являются факторами, усугубляющими течение болезни и метод ВТЭС не устранял всех клинических проявлений. При этом особое значение  придаем степени сегментарной нестабильности позвоночника, как основному фактору, определяющему течение болевого синдрома. Зависимость эффективности лечения от степени нестабильности позвонков изучена и изложена ниже. Одним из известных эффективных методов лечения сегментарной нестабильности является фиксация позвоночника. Поэтому назначалось последующее ношение корсета или фиксирующего пояса в течение 1,5-2 месяцев, а также ВТЭС для восстановления нервов у 4 человек, что полностью ликвидировало болевой синдром и восстановило функции конечностей и позвоночника.

Следовательно, при  общей  сравнительной  оценке результатов комплексного лечения и способа ВТЭС последний  в  2,5  раза  дает больше хороших  исходов  и  в 10 раз снижает число неудовлетворительных результатов.  Практически новым способом эффект не достигается только в случаях продолжающейся компрессии нервного корешка фрагментом выпавшего диска.

При анализе причин удовлетворительных и неудовлетворительных исходов заболевания была изучена степень сегментарной нестабильности у этих больных. Проведенный множественный корреляционный анализ между степенью нестабильности позвонков и исходом лечения показал, что ухудшение результатов лечения достоверно зависело от увеличения степени максимальной патологической подвижности позвонков (критерий r – 0,91). Эту зависимость подтверждают данные таблицы 7.

Из таблицы видно, что степень нестабильности во всех группах была одинаковой. В результате лечения хороший результат наблюдался у всех, где максимальная степень нестабильности была 4,1 мм и менее. При удовлетворительных степень нестабильности была больше и прогрессивно возрастала с ухудшением результата. Способ ВТЭС был более эффективен при большей степени нестабильности, чем комплексный метод. Так, электростимуляция приводила к удовлетворительному результату при наличии нестабильности 6,6 мм, а комплексный метод – только 4,7 мм. Результаты любого лечения зависят от степени нестабильности позвонков, чем она больше, тем хуже эффект.

Таблица 5 - Зависимость результатов лечения от степени максимальной нестабильности

 

Следовательно, способ ВТЭС обеспечивает лучший клинический эффект при нестабильности позвоночника, чем комплексный метод.

Таблица 6 - Зависимость результатов лечения от размера грыжевого выпячивания