РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ШЕЙНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ

А.А. Герасимов

Особенностью клиники шейного остеохондроза является частое сочетание боли с неврологическими синдромами. Основными патогенетическими вариантами шейного остеохондроза являются рефлекторные и компрессионные синдромы. Рефлекторные или вегето-дистрофические (вегето-сосудистые) синдромы встречаются значительно чаще. Из них выделяют различные болевые синдромы в шее вертеброгенной этиологии, боль в плече и верхней конечности, головная боль напряжения и синдром позвоночной артерии и другие. Все синдромы имеют разнообразную клиническую картину, часто сочетаются друг с другом. При всех этих синдромах имеются боль, неврологические симптомы, нарушения трофики конечностей, нарушение подвижности шейного отдела позвоночника.

1. Характеристика больных

Проведено обследование и лечение у 97 больных с остеохондрозом шейного отдела в возрасте от 23 до 65 лет, лечившихся в стационарных (78%) и амбулаторных (22%) условиях. Больные имели различные синдромы вертебральных болей, разной степени тяжести. Лечение проходило в периоды обострения заболевания или неполной ремиссии. Мужчины составили 38%, женщины составили 62%. В активном трудоспособном возрасте с 25 до 55 лет было 80% больных. Тяжелым физическим трудом занималось 3 человека (3%), физическим трудом 47 (43%), больных с сидячей работой было 45 (46%), других – 2 (2%). В зависимости от вида лечения выделено две группы. Первая контрольная группа – больные, которые лечились традиционной консервативной терапией (28 человек). Вторую основную группу составили больные, лечившиеся способом внутритканевой электростимуляции (69). Группы подбирались слепым методом с помощью конвертов, но оказались примерно одинаковыми по возрасту, полу и наличию клинических признаков (см. табл. 14 и 15).

Таблица 14 - Распределение больных по возрасту и полу

Метод лечения	Кол-во больных	Возраст				Пол
		23-24	25-40	41-55	56-65	муж	жен
Комплексный ВТЭС	28 69	1-3.5% 1-1.4%	8-29% 28-41%	16-57% 34-49%	3-11% 6-8.6%	10-36% 26-38%	18-64% 43-62%
Итого:	97	2-2.0%	36-37%	50-51%	9-10%	36-38%	61-62%

Клиническая симптоматика была чрезвычайно разнообразна. Чаще наблюдалось сочетание нескольких синдромов у одного больного, один из которых превалировал. Поэтому для определения эффективности методов лечения анализировались в основном превалирующие у больных синдромы. Динамика контроля эффективности лечения проводилась объективными методами исследования до начала терапии, после и через 1 месяц после окончания лечения.

Таблица 15 — Распределение больных по характеру болевого синдрома

Метод лечения	Кол-во боль-ных	Преимущественный болевой синдром
		Церви-калгия	Синдром передней лестничной мышцы	Плече-лопаточный периартроз	Синдром позво-ночной артерии	Корешковый синдром
Комплексный ВТЭС	28 69	9-33% 20-29%	4-14% 11-16%	9-32% 19-27.5%	3-11% 11-17%	3-10% 7-10%
Итого:	97	29-30%	15-16%	28-28.5%	19-15.5%	10-10%

На рентгенограммах в стандартных проекциях, функциональных (сгибание и разгибание) и косых проекций наблюдались типичные изменения, характерные для остеохондроза с поражением 2-4 позвоночных сегментов, наличием костных остеофитов унко-вертебральных сочленений, лестничной нестабильностью, реже – сужением межпозвонковых отверстий. В большинстве случаев рентгенологическая картина не соответствовала тяжести клинических симптомов.

При компьютерной томографии шейного отдела позвоночника выявились протрузии межпозвонковых дисков в просвет спинномозгового канала. Выбухания были изолированные и на нескольких уровнях с сагиттальными размерами 2-4 мм. на уровне C4-5, C5-6, C6-7. Дискомедуллярный конфликт выявлен у 8 больных без грубых неврологических нарушений. У остальных ширина спинномозгового канала была достаточной, рентгенологических и клинических симптомов сдавления спинного мозга не наблюдали.

2. Результаты лечения и их обсуждение

Проведена сравнительная оценка результатов у двух групп больных, леченных разными методами. Оценка проводилась в соответствии с описанной градацией выраженности симптомов (см. табл. 16).

Таблица 16 — Сравнительная оценка результатов лечения больных с шейным остеохондрозом

Способ лечения	Результаты лечения			Всего
	хорошие	удовлетвор	неудовлетвор
Комплексный ВТЭС	11 – 39% 62 – 89%	10 – 36% 5 – 8%	6 – 21% 2 – 3%	28 – 100% 69 – 100%
Итого:	73 – 72,5%	15 – 14,5%	8 – 8%	97 – 100%

В контрольной группе больных, леченных комплексными методами хорошие результаты получены у 39% больных, удовлетворительные – у 36%, неудовлетворительные – у 21%. Неудовлетворительные результаты лечения при комплексном методе наблюдались в основном в группе больных с плече-лопаточным периартрозом (4 человек) и синдромом позвоночной артерии (2 больных). Эффекта от проводимого лечения не было, 3 человека получили II и III группу инвалидности. Удовлетворительные результаты наблюдались в группах больных с этими же синдромами, а также с синдромом передней лестничной мышцы и корешковыми.

Наибольший эффект у больных с шейным остеохондрозом имел комплекс, включающий лечебные блокады, иммобилизацию, электротерапию, ультразвук. Достаточно хороший эффект наблюдался при лечении традиционными методами мышечно-тонический, хуже – неврологических синдромов, вегетативной симптоматики и особенно болевых зон нейроостеофиброза на конечностях, голове. Слабый эффект наблюдался при лечении синдрома вертебральной артерии, при котором симптоматика временно уменьшалась под действием медикаментозного лечения.

Следовательно, традиционный комплекс консервативного лечения синдромов шейного остеохондроза является малоэффективным, особенно в тяжелых хронических вариантах течения при вегето-дистрофических и корешковых синдромах.

В основной группе больных, где лечение проводилось способом внутритканевой электростимуляции (ВТЭС) хорошие результаты выявлены в 89% случаев, удовлетворительные – в 8%, неудовлетворительные – в 3%.

Неудовлетворительные результаты получены у 1 больного с синдромом вертебральной артерии, где было значительное ее сдавление остеофитом. В другом случае у больного наблюдалась компрессия корешков с явлениями симпаталгии и другими синдромами. Удовлетворительные результаты обусловлены большой (6-7 мм) нестабильностью позвонков, компрессией корешков остеофитами, застарелым характером неврологических расстройств. Достоверной зависимости величины протрузии диска с клиническими симптомами не выявлено.

Для объективизации динамики клинических симптомов проводилось комплексное обследование больных обеих групп в динамике лечения. Изучались основные проявления заболевания: боль, подвижность позвоночника, вегетативные проявления, нервно-мышечные нарушения.

Болевой синдром измерялся альгезиметром автора в симметричных точках паравертебральной области на уровне С6-7, в болевых зонах в проекции верхне-внутренних углов лопаток и на передних поверхностях плечевых суставов. Высчитывался коэффициент асимметрии. У всех больных наблюдалось превалирование боли с одной из сторон. Из данных таблицы 17 следует, что после лечения восстановление электропотенциала до нормы (1-1,5) происходит только при электростимуляции. После комплексного лечения латентный болевой синдром сохраняется. Он сохранялся даже в случаях устранения боли по субъективным ощущениям больных. Наличие участков болезненности в триггерных зонах является симптомом периода ремиссии.

Таблица 17 — Динамика болевого синдрома в процессе лечения разными методами (ВТЭС — 28 больных, комплексным — 20)

Сроки исследо-вания	Паравертебральные точки		Точки верхних углов лопатки		Точки по передней поверхности плеча
	Компл.	ВТЭС	Компл.	ВТЭС	Компл.	ВТЭС
До лечения	3,8±0,3	3,7±0,4	3,2±0,3	3,3±0,3	3,6±0,4	3,6±0,5
После лечения	1,9±0,4 p<0,05	1,3±0,2 p<0,05	1,9±0,4 p<0,05	1,4±0,3 p<0,05	2,6±0,4 p<0,05	1,5±0,2 p<0,05
Через 1 месяц	1,4±0,3 p<0,05	1,2±0,1 p<0,05	1,5±0,2 p<0,05	1,3±0,1 p<0,05	1,8±0,3 p<0,05	1,2±0,1 p<0,05

Примечание: p – достоверность различий показателей данной группы в сравнении с показателем до лечения.

Изучена динамика восстановления подвижности шейного отдела позвоночника (см.табл.18). Производилось измерение между двумя точками – остистым отростком С7 и затылочным бугром в положении максимальных сгибания и разгибания. Разность этих показателей в см. являлась показателем подвижности шейного отдела в сагиттальной плоскости. Боковые наклоны измерялись транспортиром.

Из данных таблицы 18 следует, что при лечении электростимуляцией восстановление подвижности позвоночника происходит быстрее. После комплексного лечения через 1 месяц остается незначительное ограничение, связанное с болевой контрактурой мышц.

Таблица 18 — Динамика восстановления подвижности позвоночника в процессе лечения разными методами (ВТЭС – у 20 больных, комплексный – у 15)

Сроки лечения	Показатель подвижности позвоночника в см		Коэффициент асимметрии боковых наклонов (норма 0.1-1.1)
	ВТЭС	Комплексный	ВТЭС	Комплексный
До лечения	5,8±1,2	6,4±1,4	1,58±0,16	1,6±0,15
После лечения	12,7±1,5 p < 0,05	9,7±1,6 p < 0,05	1,15±0,22 p < 0,05	1,29±0,23 p < 0,05
Через 1 месяц	13,5±1,3 p < 0,05	11,3±1,4 p < 0,05	1,10±0,15 p < 0,05	1,20±0,16 p < 0,05

Примечание: p – достоверность различий показателей данной группы в сравнении с показателем до лечения.

Изучена динамика восстановления мышц плечевого пояса при мышечно-тоническом синдроме. Определено, что при разных синдромах шейного остеохондроза в той или иной степени страдает трапецевидная мышца, особенно в средней ее части. Поэтому в этом месте проводились миотонометрия и ЭМГ. Определялась сила мышц конечности кистевым динамометром в динамике.

При глобальной ЭМГ трапецевидной мышцы в процессе лечения больных обоими методами наблюдались явления асимметрии биопотенциалов мышц, происходящих в основном за счет снижения величины амплитуды на стороне поражения. В среднем величина амплитуды на больной стороне составила 322±24.1 мкВ, на противоположной – 461±26 мкВ (p<0.05). Изменение частоты импульсации в процессе лечения и между группами было недостоверно, миограммы в основном относились к I типу по Ю.С. Юсевич (1963). К концу лечения ВТЭС показатель амплитуды потенциалов возрос до 487±27.8 мкВ, а после комплексного лечения восстановление потенциала до этих цифр происходило через 1 месяц. Одновременно отмечалось снижение величины асимметрии потенциалов с обеих сторон (см. табл. 19). Под влиянием лечения восстанавливался нормальный тонус мышц, о чем свидетельствует показатель эффективности сокращения, а также возрастала сила мышц кисти (таблица 19).

Из данных таблицы 19 следует, что в процессе лечения все показатели состояния мышц восстанавливаются, но при электростимуляции эти процессы подходят к нормальному состоянию к концу лечения, а при комплексном через 1 месяц и позже.

Таблица 19 — Динамика функционального состояния мышц при лечении разными методами (ВТЭС – у 20, комплексный – у 15)

Примечание: p – достоверность различий показателей данной группы в сравнении с показателем до лечения.

Особенностью клиники шейного остеохондроза является наличие вегетативных реакций сосудов верхних конечностей, изменений трофики тканей. Для исследования этих реакций проводились реография кистей рук, термометрия в III межпястном промежутке тыла кисти и измерение кожного потенциала концевых фаланг II-III пальцев. Вегетативные проявления на конечностях характеризовались двумя противоположными реакциями: 1) спастическими явлениями со снижением температуры и гипогидрозом у 23 человек; 2) вазодилятацией с повышением температуры и гипергидрозом у 17. Поэтому для определения сравнительной эффективности лечения использовались коэффициенты асимметрии показателей на пораженной и противоположной конечности (таблица 20).

В зависимости от клинического синдрома изменялись вегетативные проявления на конечностях. Так, при плече-лопаточном синдроме преобладали вазоконстрикторные реакции с понижением температуры на коже до 0,5-1,50С. Преобладали явления гипогидроза, что проявлялось КА электрокожного потенциала до 25-50. При реографическом исследовании наблюдалось снижение реографических волн, изменение формы кривой, уплощение ее вершин.

При лечении ВТЭС больных с плече-лопаточным синдромом происходили благоприятные сдвиги, как в качественных, так и в количественных показателях объективных методов. Изменения проявлялись обычно к концу лечения, не ранее 12 дней. Трофические нарушения на кисти исчезали параллельно с исчезновением гипо- или парастезии (в случае их наличия). Показатели реографии к концу лечения ВТЭС направлены в сторону нормализации: уменьшение времени объема анакроты уменьшилось со 147±4,6 до 129±3,2 мс (p<0,05), увеличение индекса кровенаполнения (Ru) с 0,33±0,03 до 0,55±0,03 (p<0,05), возрастание показателя времени распространения пульсовой волны (R ) со 170±8,3 до 192±7,2 мс.

При комплексном лечении устранение вегетативных сосудистых реакций происходило медленней, особенно при плече-лопаточном периартрозе. Положительные изменения по данным объективных методов исследования начинались к концу лечения, нередко отставая от улучшения клинической симптоматики (см. табл. 20). Полного восстановления симметрии при комплексном лечении не наблюдалось через 1 месяц и позже. У больных с вегетативными нарушениями наблюдалось больше неудовлетворительных и удовлетворительных исходов.

Синдромы боли в плече встречаются и вызывают затруднения в лечении традиционными методами. Поэтому проведен сравнительный анализ эффективности лечения обоих методов. В таблице 21 приведена динамика восстановления некоторых функций сустава.

Таблица 20 — Динамика вегетативных проявлений на кисти при лечении разными методами (ВТЭС – у 20, комплексный – у 17)

Сроки исследования	Электротермометрия (разница температуры в норме 0)		Асимметрия электрокожного потенциала на пальцах обеих конечностей (норма 1)		Количественные асимметрии индекса кровенаполнения (норма 1)
	ВТЭС	Комплекс	ВТЭС	Комплекс	ВТЭС	Комплекс
До лечения	1,2±0,2	1,03±0,2	37,7±6,2	33,4±6,0	1,3±0,01	1,32±0,01
После лечения	0,4±0,09 p<0,05	0,9±0,1 p<0,05	4,2±1,6 p<0,05	21,3±4,1 p<0,05	1,09±0,01 p<0,05	1,16±0,01 p<0,05
Через 1 месяц	0,2±0,05 p<0,05	0,6±0,1 p<0,05	1,9±0,8 p<0,05	10,1±2,2 p<0,05	1,03±0,01 p<0,05	1,05±0,01 p<0,05

Примечание: p – достоверность различий показателей данной группы в сравнении с показателем до лечения.

Таблица 21 — Динамика изменений объема движений в суставе при боли в плече (ВТЭС – 14 человек, комплексный – 7 человек) 

Сроки исследования	Отведение плеча (с лопаткой)		Сгибание плеча норма 900 гр.		Наружная ротация норма 70-800 гр.
	ВТЭС	Комплекс	ВТЭС	Комплекс	ВТЭС	Комплекс
До лечения	42,5 ±8,2	43,2±10,3	45,7±7,2	44,2±8,6	11,4±5,3	10,8±6,4
После лечения	160±7,5 p<0,05	68±11,7 p<0,05	86±8,1 p<0,05	58±9,7 p>0,05	60±6,4 p<0,05	32±7,2 p<0,05
Через 1 месяц	178±6,1 p<0,05	123±12,8 p<0,05	90±5,6 p<0,05	75±10,3 p<0,05	70±5,8 p<0,05	44±8,6 p<0,05

Примечание: p – достоверность различий показателей данной группы в сравнении с показателем до лечения.

Из анализа следует, что подвижность восстанавливается полностью только при электростимуляции. При комплексном лечении в ряде случаев восстановления подвижности в суставе не происходит. Поэтому у половины больных с неудовлетворительными и удовлетворительными результатами после комплексной терапии проведен курс ВТЭС, при этом во всех случаях получен хороший конечный результат.

Результаты больных с синдромом позвоночной артерии стоят на втором месте по наличию неудовлетворительных результатов комплексной терапии. Синдром сопровождается признаками недостаточности кровообращения в бассейне позвоночных артерий и обусловлен воздействием патологических костных и хрящевых структур на позвоночную артерию, ее симпатическое сплетение. При этом симпатические импульсы вызывают спазм этой артерии и ее разветвлений.

Способ ВТЭС был эффективен при синдроме позвоночной артерии у 10 больных (85%). Такой большой процент обусловлен вероятно воздействием электротока не только на звездчатый узел, но и на другие нервные структуры спинного и головного мозга, регулирующие соотношение тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы в иннервации сосудов головы и шеи. По-видимому, раздражение этих образований нормализует тонус артерий и других сосудов головного мозга. Для изучения влияния ВТЭС на кровообращение головного мозга произведено реоэнцефалографическое исследование у 7 больных, а также у 3 при комплексном лечении.

При РЭГ после курса ВТЭС регулярность пульсовых волн стала более четкой и наблюдалась у всех больных. Зазубренность вершины кривой исчезла, стала заметна выраженность дополнительных волн на катакроте. Время подъема анакроты уменьшилось со 174±9 до 132±7,5 мс (p<0,05), возрос показатель времени распространения пульсовой волны с 144±10,8 до 175±12,4 мс (p<0,05). Следовательно, данные РЭГ свидетельствуют об улучшении регионального кровообращения и нормализации сосудистого тонуса при внутритканевой электростимуляции. Существенных улучшений данных РЭГ после комплексного лечения не произошло.

Данные исследования дополнительно свидетельствуют о влиянии внутритканевой электростимуляции на восстановление не только местного кровоснабжения и микроциркуляции тканей, но и кровообращения по вертебральным артериям головного мозга. Вероятно, это происходит за счет воздействия электротока на периферические и центральные структуры вегетативной нервной системы и рефлекторного влияния на тонус сосудов. Пример. Больная Р., 41 года (И/б 5969 за 1988 г.), в течение 5 лет страдала болями в шее, головной болью, головокружениями; последние 2 месяца нарастали боли в левом плечевом суставе, онемение пальцев кистей рук. При пальпации болезненны остистые отростки С5-6-7-Т1 позвонков, точки мест прикрепления мышц шеи к затылочной кости, область левой лопатки, клювовидного отростка, плечевого сустава. Гипостезия II-III-IV пальцев слева, пальцы холодные, сухие. На рентгенограммах – снижение высоты С5-6-7 промежутков, лестничная нестабильность, заострение унко-вертебральных сочленений, протрузия C5-6 – 4 мм. в сагиттальном размере. Объективно ограничена подвижность шейного отдела, показатель подвижности – 6 см., эффективность сокращения трапецевидной мышцы 32, КА боли на мышце – 2,7, на передней поверхности плечевого сустава 3,5, на лопатках – 3,2, кистевая сила слева 12 кг; Температура снижена на 0,9 С0. Резко ограничен объем движения в левом плечевом суставе: отведение – 30 гр., сгибание – 50 гр. При реографии кистей со стороны сосудов мелкого калибра левой кисти определяются спастические тонические нарушения. Диагноз: шейный остеохондроз С5-Т1, синдром вертебральной артерии, комплексный региональный болевой синдром слева; стадия обострения.

Больной проведен курс лечения ВТЭС из 8 процедур. Игла-электрод подводилась к дужкам С5,6,7,Т1 и во все перечисленные болевые точки на шее, лопатке, плече. Клиническое улучшение больная почувствовала после первой процедуры, основные неврологические симптомы исчезли после четвертой. Остальные процедуры были направлены на устранение боли в плече и верхней конечности в болевые точки нейроостеофиброза на плечевом суставе. Лечение осуществлялось 17 дней. При выписке исчезли все симптомы со стороны головы, шеи, конечностей. Движения в шее стали нормальными (показатель подвижности 14 см), КА боли в симметричных точках – до 1.4, сила кисти 35 кг, КА потенциала на пальцах стал не более 1,8, исчезла асимметрия на реограмме и при термометрии. Движения в плечевом суставе восстановились до нормальных, остается легкая слабость при поднятии руки. Результат хороший. Боли не возобновлялись в течение двух лет наблюдения.

Важным показателем эффективности лечения является продолжительность лечения. При анализе длительности лечения больных существенные преимущества имеет способ электростимуляции (см. табл. 22), где курс лечения в 2,5 раза короче. Сроки лечения больных существенно дифференцировались в зависимости от клинического синдрома. Так, при лечении синдрома вертебральной артерии они составляли 7,7±1,2 дня, а при плече-лопаточном синдроме – 16,3±1.6 дня. Сроки лечения в основном зависят от количества позвонков и болевых точек нейроостеофиброза, на которые должно быть направлено лечение.

Количество рецидивов при ВТЭС через 1 год было в 3 раза, чем при традиционном комплексном методе (см. табл. 22). Следует учесть, что больные лечились ВТЭС в основном амбулаторно. Только в начале разработки методики больные находились на стационарном лечении. Амбулаторное лечение значительно дешевле и дает большой материальный эффект.

Таблица 22 — Показатели эффективности лечения больных разными методами при шейном остеохондрозе

Метод лечения	Срок лечения в днях	Отдаленные результаты Количество рецидивов			Условия лечения		Всего боль-ных
		Кол-во боль-ных	Через 1 год	Через 2 года	Амбула-торно	Стацио-нарно
Комплексный	28,3± 3,6	13	4-25%	7-44%	5-17,9%	23-82,1%	28
ВТЭС	11,7± 2,4	35	3-8,5%	7-20%	24-34,7%	45-65,3%	69

Следовательно, лечение ВТЭС дает значительные преимущества в сокращении срока лечения и уменьшения возможности рецидива перед традиционными методами. ВТЭС дает многократный материально-экономический эффект, за счет сокращения сроков лечения, амбулаторного приема больных и уменьшения возможности рецидивов в будущем в 2 раза. Материально-экономический эффект подтвержден актами клинического использования способа на промышленных предприятиях.

Таким образом, внутритканевая электростимуляция (ВТЭС) является высокоэффективным способом лечения различных синдромов шейного остеохондроза. При этом достаточно быстро исчезают болевые, неврологические, ортопедические и вегевоздействия на вегетативную нервную систему. Учитывая высокую эффективность, отсутствие отрицательных реакций способ широко применяется в амбулаторной практике и дает большой материально-экономический эффект в сравнении с традиционными методами.